個案姓名
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性別
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□男 □女
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班級
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年 班
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生日
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年 月 日
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身分證字號
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認輔教師
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晤談地點
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(一)個案起源
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(二)問題行為概述
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(三)個案背景
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(1)家庭背景
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(2)學校生活
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(3)身心特質
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(四)備註
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晤談時間: 年 月 日 時 分至 時 分
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(一)輔導方式
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□當場發現
□教師約談
□學生來談
□家長來談
□家庭訪問
□電話訪談
□其他_________
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談話主題
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(二)行為類型
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□教室秩序
□學習情緒
□同儕相處
□校內行為
□師生互動
□學業適應不良
□家庭問題
□其他________
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(三)情緒反應
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□健談
□溫和
□沉默
□坦白
□悲傷
□悔過
□冷淡
□自我防衛
□生氣
□憂鬱
□其他_______
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(四)
處置要點
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